Факультет последипломного образования

Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России

Заявка на обучение по программе ПК/ПП *:
Фамилия Имя Отчество *:
Наименование специальности *:
Название программы (список см. ниже) *:
По какой педагогической технологии хотели бы учиться? *:	Дистанционное обучение Очно-заочное обучение Очное обучение (стационар) Очное обучение (выездное)
E-mail отправителя *:
Наименование организации:
Финансирование заявки *:
Должность:
Адрес, телефон, факс:
Стаж работы по специальности:
Имеется ли перерыв в стаже по спец. более 5 лет?:
Какое учебное заведение окончили? *:
Год окончания учебного заведения *:
Окончили ли интернатуру/ординатуру *:
Специальность по интернатуре/ординатуре:
сведения о повышении квалификации (год, специальность, кол-во часов):
Текст дополнительного сообщения:
Прикрепить скан-копию первой стр. паспорта *:
Прикрепить скан-копию диплома *:
Прикрепить скан-копию диплома интернатуры/ординатуры (при наличии):
Прикрепить скан-копию свид. о повышении квалификации (при наличии):
Прикрепить скан-копию трудовой книжки (все стр.) *:
Прикрепить скан-копию свид. о браке (если менялась фамилия):
прикрепить заявление (форму скачать на сайте) *:
Прикрепить личную карточку (для Профпереподготовки):
Прикрепить договор (для коммерческого обучения):
Прикрепить договор на практическую подготовку (для профпереподготовки):
дата рождения *:
СНИЛС *:
Даю согласие на обработку моих персональных данных *:	да
Введите защитный код *: